¿Porque es importante el crecimiento post neonatal de niños prematuros?

El crecimiento fetal y neonatal es un importante predictor de salud individual, tanto a corto  como a largo plazo y durante toda la vida. La prematurez constituye un problema de salud pública mundial, siendo responsable de más del 30% de las muertes neonatales e, indirectamente, responsable cerca de un 20% más.1,2 Los estándares son herramientas esenciales para monitorizar el crecimiento. Se utilizan para asegurar una adecuada y oportuna intervención nutricional, referencia y tratamiento, tanto a nivel individual, comunitario como poblacional.

 

¿Cuales son la herramientas actuales utilizadas para medir el crecimiento de los recién nacidos y cuales son sus limitaciones?

Existen cinco estrategias para monitorizar el crecimiento postnatal de niños prematuros, cada una tiene sus limitaciones:

(a)  Estimación del peso fetal por Ecografía: No es una herramienta apropiada ya que la estimación del peso fetal es, por definición, una estimación con grandes errores de medición.3,4 Esta gráfica de crecimiento intrauterino, no considera la pérdida de peso fisiológica que ocurre en el período neonatal. Más aún, el esfuerzo por igualar el crecimiento de fetos saludables (un objetivo no corroborado por ningún dato) puede ser un desafío, especialmente para prematuros severos. Aún siendo posible, esta meta podría asociarse a consecuencias adversas a corto o largo plazo.5

(b)  Tablas de peso al nacer según edad gestacional: Los datos para construir estas tablas son de corte transversal y se obtienen de una medición única, tomada inmediatamente al nacer (constituye una medida que resume el crecimiento fetal). “Tablas de peso al nacer” no deberían se utilizadas para monitorizar el crecimiento postnatal.

(c)  Curvas longitudinales crecimiento longitudinal para prematuros: Se han realizado esfuerzos considerables para documentar el crecimiento postnatal de los recién nacidos con muy bajo peso al nacer. Mucha de las curvas no pueden ser consideras de utilidad para su uso clínico.6 La mayoría carece de criterios rigurosos de inclusión/exclusión de participantes, adecuados controles de calidad en las mediciones, ecografías confiables en la estimación de la edad gestacional; adecuada duración del seguimiento ni una descripción de las prácticas de alimentación.

(d) Estándares de crecimiento prescriptivos para niños de término: Los estándares de crecimiento prescriptivos de la OMS, son utilizados mundialmente para niños de término.7 Sin embargo, cuando estas gráficas se utilizan en prematuros, la medida de crecimiento habitualmente cae por debajo de los percentiles más bajos porque el crecimiento postnatal de los prematuros es diferente al de los niños de término.

(e) Combinación de tablas de peso al nacer según edad gestacional y estándares prescriptivos de crecimiento para niños de término: Esta combinación tiene, fundamentalmente, los mismos problemas listados en los apartados descritos para cada componente.

 

¿Cuál es la diferencia entre referencia y estándar en la monitorización del crecimiento?

Una referencia se basa, habitualmente, en una limitada recolección de datos de rutina no estandarizada y sin control de calidad, que describe como los sujetos han crecido en un lugar y tiempo determinado. En contraste, los estándares prescriptivos describen como los sujetos deberían crecer bajo óptimas condiciones - para el caso de prematuros, en concordancia con su estatus clínico y grado de maduración - .8,9 Esta estrategia de monitoreo de crecimiento de los individuos ha sido recomendada por la OMS desde 1995.10

Los estándares son universales y pueden ser utilizados a través del tiempo; son herramientas ideales para la estandarización de protocolos de investigación, revisiones sistemáticas, meta-análisis y comparaciones internacionales de estatus nutricionales. Estas características son cruciales en el Siglo 21 dado el alcance de la mezcla ancestral, la migración. el crecimiento económico global y los problemas vinculados a los refugiados11.

 

¿Los estándares son adecuados para monitorizar el crecimiento de un prematuro?

SI. Se ha planteado que no pueden generarse estándares para prematuros ya que los prematuros no son “normales” o “saludables”. Creemos que los prematuros se encuentran en un estado de “inmadurez” más que “patológico”. El componente patológico, el cual es órgano específico, está relacionado a la edad gestacional y las complicaciones de la inmadurez. Los estándares Postnatales para Prematuros INTERGROWTH-21st 12 pueden ser utilizados para monitorizar el crecimiento de bebes prematuros y complementar los estándares internacionales sobre longitud cefalo-caudal en el primer trimestre del embarazo,13 crecimiento fetal14, tamaño del recién nacido al nacer15, tamaño al nacer del prematuro severo16 y crecimiento de niños de término.7. El crecimiento y desarrollo debe ser monitorizado desde el primer trimestre del embarazo hasta la edad de 5 años, independientemente donde viva, el origen étnico y el momento del nacimiento.

 

¿Los Estándares Postnatales para Prematuros INTERGROWTH-21st son aplicables a todo recién nacido prematuro?

SI. Los Estándares Postnatales para Prematuros INTERGROWTH-21st 12 son particularmente adecuados para monitorizar el crecimiento postnatal de prematuros nacidos luego de la semana 32 después de la fecha de última menstruación y podrían ser utilizados en la evaluación de prematuros, hasta la semana 64 de la fecha de última menstruación (6 meses de edad corregida), momento en que existe superposición, sin necesidad ajustar curvas, con los estándares de crecimiento de la OMS para recién nacidos de término.

La construcción de curvas para prematuros severos <32 semanas, es dificultosa porque no hay información definitiva de las necesidades nutricionales de estos niños. Se puede considerarse que durante las primeras semanas de vida postnatal, la monitorización del crecimiento debería utilizarse solo para establecer una trayectoria de crecimiento, más que como herramienta para detectar restricción del crecimiento. 

Los estándares INTERGROWTH-21st  permiten a todos los prematuros beneficiarse de una estrategia de monitoreo del crecimiento acorde con los Estándares de Crecimiento de la OMS, y provee una continuidad en el cuidado entre las unidades especializadas  neonatales y la atención ambulatoria.

 

¿Como seleccionó los prematuros el Proyecto INTERGROWTH-21st para establecer los estándares?

INTERGROWTH-21st ha construido estándares de crecimiento prospectivos, prescriptivos, longitudinales y específicos para prematuros desde 27 semanas de edad gestacional, nacidos de madres saludables con una edad gestacional cierta y segura, sin evidencia de restricción del crecimiento intrauterino evidenciado por ecografías seriadas realizadas desde antes de la semana 14 del embarazo.12 Esta cohorte única de niños fue seguida bajo una rigurosa y estandarizada metodología de evaluación antropométrica, del estado de salud, nutrición, desarrollo neurológico y motor hasta los 2 años de edad.

 

¿Como fueron reclutados los prematuros que participaron del Proyecto INTERGROWTH-21st ?

Fue implementado un protocolo nutricional basado en la evidencia, derivado de guías actuales recomendadas (generalmente para bebes en condiciones de recibir alimentación enteral) en lugares participantes. Se basó en niños que al alta se encontraban en lactancia exclusiva y que, idealmente, continuaron con lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad.  Se demostró su factibilidad y aceptación por parte del personal de salud y las madres.17  

 

¿Que metodología estadística fue utilizada para generar los estándares del crecimiento postnatal para prematuros?

Los métodos estadísticas se basaron en aquellos utilizados para construir los estandares de crecimiento fetal INTERGROWTH-21st 14,18, que se encuentran descritos en otra sección.12

¿Una muestra de 201 prematuros es suficiente para desarrollar estándares de confianza?

SI. En este estudio, realizado en población de bajo y moderado riesgo, en donde las mujeres fueron reclutadas en el primer trimestre del embarazo y recibieron atención prenatal, pocos bebés nacieron prematuros a pesar del gran tamaño de la muestra (4607 mujeres embarazadas).12 

Existen aspectos adicionales a considerar cuando se juzga una muestra “pequeña” de un estudio: a) la OMS recomienda, como regla general, para estudios longitudinales sobre crecimiento humano, un total de 200 sujetos de cada sexo;19 b) los estudios longitudinales son más precisos que los estudios transversales; en estudios de crecimiento fetal, se ha calculado que los diseños longitudinales requieren la mitad de la muestra que estudios transversales en orden de estimar un percentil dado, con igual precisión. 20 Los 201 recién nacidos del proyecto contribuyeron con 1750 mediciones durante el proceso de seguimiento, y tienen el poder de 3500 medidas de un estudio transversal; c) los protocolos estrictamente estandarizados, el entrenamiento del personal, la calidad del control y de los equipamientos, reducen el error y el sesgo; d) las curvas resultantes no presentan comportamiento inesperado a ninguna edad gestacional, relacionada con baja cantidad de datos disponibles. Aunque es probable que una muestra más grande aumente la variabilidad, no se espera que los percentiles cercanos a la mediana cambien notablemente; y e) la malla de mediciones individuales con curvas percentilares superpuestas y las comparaciones de los percentiles empíricos y ajustados, mostraron buen concordancia.

Por lo tanto, los estándares de INTERGROWTH-21 son robustos para más del 90% de la población prematura, así como también lo son para aquellos nacidos <32 semanas de gestación después de unas semanas de vida postnatal, cuando presentan una condición clínica más estable y son capaces de iniciar alguna alimentación enteral.

 

¿Los standards longitudinales de crecimiento, pueden ser utilizado desde el nacimiento?

La primera evaluación al nacimiento debería ser utilizando gráficas obtenidas a partir de estudios transversales15,16 (intergrowth21.tghn.org), ya que este valor constituye un resumen del crecimiento fetal. Los estándares longitudinales para prematuros de INTERGROWTH-21st pueden ser utilizados durante la estadía hospitalaria y luego del alta, hasta los 6 meses. Muchos de los prematuros severos pierden peso luego de nacer. La pérdida de peso puede ser monitorizada utilizando los estándares de crecimiento postnatal para prematuros INTERGROWTH-21st. Cuando lo prematuros comienzan a ganar peso, el percentil de peso correspondiente debe ser asignado y utilizado para la futura evaluación de peso. Longitud y perímetro cefálico pueden ser monitorizadas completamente desde el nacimiento.

 

¿Cuales son los standards que deberían utilizarse para la evaluación de niños prematuros mayores de 6 meses?

Los estándares de crecimiento de niños de término de la OMS 7 son la continuación natural de los estándares postnatal de crecimiento INTERGROWTH-21st y deberían ser utilizados para monitorizar a niños prematuros mayores de 6 meses.

 

¿Cuan diferentes son los estándares INTERGROWTH-21st de las curvas anteriores?

El resultado de las revisiones sistemáticas de la literatura y de los datos previos mostraron que la calidad de la metodología utilizada era justa o pobre, y muchos de los datos tienen debilidades.6 Los estándares de crecimiento postnatal para prematuros INTERGROWTH-21st son lo únicos disponibles que presentan las siguientes características:

1)   La edad gestacional fue evaluada con precisión combinando una fecha de última menstruación confiable con una ecografía obstétrica precoz.

2)   Las medidas antropométicas fueron tomadas por personal entrenado, utilizando instrumentos y técnicas estandarizadas.

3)   El crecimiento fetal fue monitorizado mediate ecografías seriadas para excluir casos de prematuros con evidencia de restricción fetal intrauterina.

4)   El período de seguimiento se extendió hasta los 8 meses para evitar el denominado efecto “frontera” (“rigth-edge effect”) 

5)   Se evitó el uso del peso al nacer como indicador de prematurez.

6)   Se describió correctamente la metodología analítica, estadística y los métodos utilizados.

 

¿Los estándares de crecimiento postnatal para prematuros INTERGROWTH-21st modifica la definición actual de “restricción del crecimiento extrauterino”?

SI. Los Estándares de Crecimiento Postnatal para Prematuros12 cambian completamente la perspectiva. No se basan en el supuesto de que el crecimiento postnatal de los recién nacidos prematuros imita el crecimiento intrauterino de los fetos de la misma edad gestacional, sino que describen un crecimiento real de recién nacidos prematuros controlados longitudinalmente después del nacimiento. Los nuevos percentiles son diferentes a los fetales14y a los percentiles transversales del tamaño neonatal al momento del nacimiento15 , y nos sugieren que un prematuro no debe ser forzado a crecer rápidamente imitando el crecimiento fetal.

El concepto iatrogénico de “restricción de crecimiento extrauterino” ya no existirá más, los prematuros realmente complicados serán detectados por su lento crecimiento en comparación con sus pares prematuros saludables.

 

¿Que deberíamos realizar para asegurar que todo prematuro crezca adecuadamente, acorde a estos estándares?

La lactancia debe ser apoyada, protegida y promovida. Recomendada para bebés de término por la OMS, también lo es para prematuros durante los primeros 6 meses de vida. Las madres necesitan ser informadas y deben brindarse herramientas de empoderamiento para la práctica de una lactancia exclusiva. Prácticas de cuidado así como practicas nutricionales saludables deben estas disponibles para todo infante.

¿Cómo obtener copia de las nuevas gráficas de crecimiento y/o cómo calcular los percentiles y los Z score?

Los percentiles de peso, talla y perímetro cefálico, con su Z-score correspondiente, para seguimiento de prematuros, tanto dentro del hospital como su seguimiento ambulatorio, se encuentran en papel, en soporte electrónico y en formato para celulares. (https://intergrowth21.tghn.org).

 

¿Cómo saber si estoy usando las gráficas correctamente?

Los materiales educativos y los módulos de aprendizaje vía web para el uso de gráficas y antorpometría se encuentran disponibles en: https://intergrowth21.tghn.org

 

Referencias

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  2. Barros FC, Papageorghiou AT, Victora CG, et al. The distribution of clinical phenotypes of preterm birth syndrome: implications for prevention. JAMA Pediatr 2015;169:220-9 
  3. Colman A, Maharaj D, Hutton J, et al. Reliability of ultrasound estimation of fetal weight in term singleton pregnancies. NZ Med J 2006;119:U2146
  4. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 2005;25:80–9
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  6. Giuliani F, L Cheikh Ismail, E Bertino, ZA Bhutta, EO Ohuma, I Rovelli, A Conde-Agudelo, J Villar and SH Kennedy. Monitoring postnatal growth of preterm infants: present and future. AJCN 2016 Feb;103(2):635S-47S
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  9. Villar J, Knight HE, de Onis M, et al. Conceptual issues related to the construction of prescriptive standards for the evaluation of postnatal growth of preterm infants. Arch Dis Child 2010;95:1034-8
  10. de Onis M, Habicht JP. Anthropometric reference data for international use: recommendations from a World Health Organization Expert Committee. Am J Clin Nutr 1996;64:650-8
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