Почему важно оценивать постнатальный рост недоношенных детей?

Рост плода и новорожденного является важным предиктором индивидуального здоровья, как в течение короткого времени, так и на протяжении всей жизни. Преждевременные роды являются ведущей проблемой общественного здоровья и здравоохранения во всем мире. 30% неонатальной смертности связано с недоношенностью и преждевременными родами, в будущем недоношенность является косвенной причиной смерти у 20% детей.^1,2 Стандарты представляют собой важнейший инструмент для мониторинга роста. Они используются как у отдельных индивидов, так и на уровне общества, чтобы обеспечить своевременные и адекватные изменения в питании и лечении детей.  

Какие возможности используют в настоящее время для оценки роста недоношенных детей и каковы их ограничения?

Существует 5 стратегий для мониторинга постнатального роста недоношенных детей, и каждая имеет свои значимые ограничения:

(a)  Оценка массы плода по данным ультразвукового исследования: этот метод мониторинга роста является неподходящим, поскольку предполагаемый вес плода уже по определению является «предполагаемым», что влечет за собой большое количество ошибок. ^3,4 Графики внутриутробного роста плода не включают в себя физиологическую потерю массы тела, которая происходит в течение неонатального периода. Более того, стремление сопоставить рост «здоровых» плодов внутриутробно и очень недоношенных детей после рождения является сложной задачей. Даже если такая цель достижима, она может быть связана с неблагоприятными ближайшими и отдаленными последствиями.⁵

(b)  Графики массы тела в зависимости от гестационного срока: данные для их создания взяты из поперечных исследований и получены путем единичных измерений, произведенных сразу же после рождения. Графики массы тела при рождении в зависимости от гестационного срока не должны быть использованы для мониторинга постнатального роста.

(c)  Постнатальные продольные графики роста для недоношенных детей: Были приложены значительные усилия, чтобы определить фактический постнатальный рост очень маловесных детей. Многие из данных графиков не подходят для клинического использования.⁶ Главными недостатками этих графиков являются: отсутствие жестких критериев включения/исключения, отсутствие адекватного контроля качества измерений и точной ультразвуковой оценки гестационного срока, недостаточная продолжительность наблюдения и неточное описание методов вскармливания детей.

(d)  Описательные стандарты роста для доношенных детей,: Описательные стандарты роста ВОЗ используются во всем мире для детей, рожденных в срок.⁷ Однако, когда эти графики используют для недоношенных детей, их параметры выходят далеко за уровень самых нижних центилей, потому что постнатальный рост недоношенных отличается от роста детей, рожденных в срок.

(e)  Графики, комбинирующие массу тела при рождении в зависимости от срока гестации и описательные стандарты роста для доношенных новорожденных: эта комбинация имеет такие же существенные методологические проблемы, как и описанные ранее.

Какова разница между референтным значением и стандартом для мониторинга роста?

Референтные значения часто основаны на рутинно собранных данных без стандартизации и контроля качества, они описывают, как дети росли в определенном месте и в определенное время. В противоположность этому, описательные стандарты описывают, как дети должны расти при оптимальных условиях. В случае недоношенных новорожденных стандарты были определеныв соответствии с их клиническим статусом и степенью зрелости.^8,9 Эта описательная стратегия для мониторинга роста была рекомендована ВОЗ с 1995.¹⁰

Стандарты являются универсальными и могут быть использованы на протяжении длительного времени. Стандарты представляют собой идеальные инструменты для стандартизации протоколов исследований, систематических обзоров, мета-анализов, международных исследований для сравнения нутритивного статуса. Эти качества стандартов являются принципиально важными в 21-ом веке, учитывая масштабы миграции, мирового экономического роста и проблемы беженцев.¹¹

Подходят ли стандарты для мониторинга роста недоношенных новорожденных?

ДА. Ранее считали, что стандарты не могут быть разработаны для недоношенных новорожденных, потому что недоношенные новорожденные не являются «нормальными» или «здоровыми». Мы убеждены, что недоношенность представляет собой скорее «незрелое», а не патологическое состояние. Тогда как патологический компонент является органоспецифическим и взаимосвязан с гестационным сроком при рождении и осложнениями незрелости. Постнатальные стандарты для недоношенных INTERGROWTH-21^st12 могут быть использованы для мониторинга постнатального роста недоношенных детей. Стандарты комплементарны международным стандартам для оценки копчико-теменного размера (КТР) в первом триместре беременности,¹³ фетометрическим показателям в процессе беременности,¹⁴ антропометрическим показателям доношенных детей при рождении¹⁵ и очень недоношенных при рождении¹⁶, а также стандартам роста детей, родившихся в срок.⁷ Поэтому можно проводить мониторинг роста и развития, начиная с первого триместра беременности и до пятилетнего возраста, вне зависимости от места, времени рождения и этнического происхождения.

Подходят ли стандарты постнатального роста недоношенных детей INTERGROWTH-21^stдля всех недоношенных детей?

ДА. Стандарты постнатального роста недоношенных INTERGROWTH-21^st 12 подходят для мониторинга постнатального роста недоношенных детей, родившихся в сроке гестации более 32 недель. И могут быть использованы для оценки роста недоношенных детей до постменструального возраста 64 недели (6 месяцев скорректированного возраста). Стандарты могут быть использованы до того момента, когда они пересекаются со стандартами роста детей ВОЗ для доношенных новорожденных.

Создание графиков роста для очень недоношенных детей, родившихся в сроке <32 недель гестации, является проблематичным. В связи с отсутствием окончательных данных о вскармливании этих крошечных детей. Можно утверждать то, что в течение первых недель после родов, мониторинг роста должен  проводиться путем оценкитенденции (траектории) роста, и не должен использоваться в качестве скрининга для определения задержки роста ребенка.

Стандарты INTERGROWTH-21^st обеспечивают непрерывный мониторинг роста у недоношенных детей, а также преемственность в оказании помощи, начиная от специализированных неонатальных отделений до амбулаторной помощи.

Каким образом создавалась выборка недоношенных детей для создания стандартов в проекте INTERGROWTH-21^st ?

Проект INTERGROWTH-21^st позволил создать проспективные, продольные, описательные постнатальные стандарты роста специально для недоношенных детей с 27 недель гестации при рождении. Дети были рождены у здоровых матерей, был точно определен гестационный срок, и отсутствовали признаки синдрома задержки роста плода по данным динамических ультразвуковых исследований, начиная со срока менее 14 недель беременности.¹² Наблюдение этой уникальной когорты детей проводилось с использованием жесткой стандартизированной методики для оценки антропометрических данных, состояния здоровья, вскармливания, моторного и неврологического развития до 2х-летнего возраста.  

Как вскармливали недоношенных детей, участвующих в проекте INTERGROWTH-21^st?

Основанные на доказательствах протоколы вскармливания были взяты из рекомендованных в настоящее время клинических руководств (преимущественно для детей, имеющих стабильное состояние, которым можно было назначить энтеральное питание). Протоколы были внедрены во всех участвующих в исследовании учреждениях. Целью применения протоколов явилось полное грудное вскармливание к моменту выписки из стационара, в идеале – продолженное 6 месяцев жизни. Следование этим протоколам оказалось приемлемым и осуществимым на практике, как для медицинского персонала, так и для матерей недоношенных детей.¹⁷  

Какие статистические методы были использованы, чтобы создать стандарты постнатального роста недоношенных детей?

Статистические методы были теми же, что использовались для создания стандартов роста плода INTERGROWTH-21^st Fetal Growth Standards ^14,18  , и описаны детально ранее.¹²

Является ли выборка, состоящая из 201 недоношенного ребенка достаточной, чтобы создать качественные стандарты?

ДА. В данном исследовании когорта пациентов относилась к категории низкого/среднего риска популяции. При этом пациентки были включены в исследование в первом триместре беременности и получали регулярное антенатальное наблюдение. Поэтому несмотря на огромный размер выборки (4607 беременных женщин) частота преждевременных родов была крайне мала.¹²  

Имеются дополнительные особенности, на которые необходимо обратить внимание при оценке небольшого размера выборки в данном исследовании: a) ВОЗ рекомендует размер выборки, составляющий 200 человек каждого пола, для исследований роста человека в продольных исследованиях;¹⁹ b) продольные исследования являются более точными, чем поперечные, поэтому продольный дизайн требует половины выборки от той, которая необходима для поперечного исследования, чтобы оценить полученные центили с той же точностью.²⁰ Например,  у 201 новорожденного, участвующего в исследовании, было сделано 1750 измерений в процессе наблюдения, что имеет статистическую силу эквивалентную размеру выборки в 3500 человек в поперечном исследовании; c) строгие стандартизированные протоколы, тренинг персонала, оборудование и контроль качества снижает частоту ошибок в измерениях; d) полученные графики роста не имели каких-либо непредвиденных особенностей, что может быть связано с малым объемом данных. Вероятно, что больший размер выборки мог бы увеличить разнообразие данных, однако центили, близкие к медиане значения, не должны в связи с этим значимо меняться; e) сравнение эмпирических и полученных центилей продемонстрировало их хорошее соответствие.

В связи с этим, стандарты INTERGROWTH-21^st являются надежными для более, чем 90% недоношенных детей. Кроме того, для детей, рожденных в гестационном сроке <32 недель, данные стандарты применимы через несколько недель постнатальной жизни, когда дети становятся более стабильны и могут получать энтеральное питание.

Могут ли продольные стандарты для недоношенных детей быть использованы с момента рождения?

Первичная оценка при рождении должна быть проведена с использованием поперечных стандартов ^15,16 (intergrowth21.tghn.org). Продольные стандарты для недоношенных детей INTERGROWTH-21^st могут быть использованы в процессе нахождения в стационаре, а также после выписки из стационара до 6 месяцев жизни.

У большинства очень недоношенных детей происходит потеря массы тела после рождения. Ее можно мониторировать с помощью постнатальных стандартов роста INTERGROWTH-21^st. Когда недоношенные новорожденные начинают восстанавливать массу тела, соответствующие центили по массе тела могут быть заданы и использованы для дальнейшей оценки. Длину тела и окружность головы можно динамически контролировать с помощью данных стандартов, начиная с момента рождения.

Какие стандарты должны быть использованы для оценки антропометрических данных недоношенных детей старше 6 месяцев?

Стандарты роста детей ВОЗ для доношенных детей ⁷ являются естественным продолжением постнатальных стандартов роста INTERGROWTH-21^st и должны быть использованы для мониторирования роста недоношенных детей старше 6 месяцев.

Чем отличаются стандарты INTERGROWTH-21^st от старых референтных графиков роста?

Результаты нашего систематического обзора литературы показали, что методологическое качество предыдущих графиков роста было действительно низким, большинство из них имели методологические недостатки.⁶ ПОСТНАТАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ РОСТА ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ INTERGROWTH-21^st являются единственными доступными стандартами, имеющими следующие характеристики:

1) Гестационный срок был точно определен на основании сочетания  точной даты последней менструации и ранних ультразвуковых исследований.

2) Антропометрические измерения были проведены обученным персоналом, с использованием стандартизированного инструментария и методов.

4) Рост плода был мониторирован с помощью серии ультразвуковых исследований, чтобы исключить недоношенных с синдромом задержки роста.

5) Период наблюдения был продлен до 8 месяцев, чтобы избежать так называемый «эффект правого края» (right-edge effect) в построении стандартов роста.

6) Мы не использования массу тела при рождении как признак недоношенности.

7) В исследовании были использованы четко описанные аналитические и статистические методы, а также строгая отчетность.

Изменили ли стандарты постнатального роста для недоношенных детей современное определение «внеутробная задержка роста»?

ДА. Стандарты постнатального роста для недоношенных детей¹² полностью изменили перспективы. Они больше не базируются на предположении, что постнатальный рост недоношенных детей должен имитировать внутриутробный рост плодов того же гестационного возраста. Стандарты описывают реальный рост недоношенных детей, который был мониторирован в пролонгированном исследовании после рождения. Новые центили отличаются от плодовых¹⁴ и размер поперечного сечения неонатальных центилей при рождении¹⁵ свидетельствует о том, что недоношенных дети не следует «подталкивать» к тому, чтобы они росли стремительно, повторяя динамику роста плода.

Не следует применять концепцию ятрогенной «внеутробной задержки роста», потому что сравнение детей, имеющих отставание в росте, будет проводиться со здоровыми недоношенными детьми.

Что следует сделать, чтобы обеспечить нормальный рост детей в соответствии с данными стандартами?

Необходимо поддерживать и поощрять грудное вскармливание. Матери новорожденных должны быть информированы о рекомендациях ВОЗ, которые подходят как для доношенных, так и для недоношенных детей, о необходимости полного грудного вскармливания до 6 месяцев жизни. Качественная медицинская помощь и правильное вскармливание ²¹ должны быть доступны для всех детей.

Как я могу получить копии новых графиков роста и/или рассчитать центили и показатель Z?

Центили для массы, длины тела и окружности головы, с соответствующими показателями z, представлены в бумажном, электронном виде, а также в формате для смартфона для наблюдения за недоношенными детьми, начиная от отделений стационара и до амбулаторного звена помощи. (https://intergrowth21.tghn.org).

Как я могу быть уверен, что использую графики правильно?

Обучающие материалы и онлайн модули по использованию графиков и антропометрии доступны на https://intergrowth21.tghn.org

Ссылки

1. World Health Organisation. Make every mother and child count, 2005
2. Barros FC, Papageorghiou AT, Victora CG, et al. The distribution of clinical phenotypes of preterm birth syndrome: implications for prevention. JAMA Pediatr 2015;169:220-9
3. Colman A, Maharaj D, Hutton J, et al. Reliability of ultrasound estimation of fetal weight in term singleton pregnancies. NZ Med J 2006;119:U2146
4. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 2005;25:80–9
5. Belfort MB, Gillman MW, Buka SL, Casey PH, McCormick MC. Preterm infant linear growth and adiposity gain: trade-offs for later weight status and intelligence quotient. J Pediatr 2013;163:1564-69
6. Giuliani F, L Cheikh Ismail, E Bertino, ZA Bhutta, EO Ohuma, I Rovelli, A Conde-Agudelo, J Villar and SH Kennedy. Monitoring postnatal growth of preterm infants: present and future. AJCN 2016 Feb;103(2):635S-47S
7. de Onis M, Garza C, Onyango AW, et al. WHO Child Growth Standards. Acta Paediatr Suppl 2006; 450: 1–101
8. Bertino E, Milani S, Fabris C, De Curtis M. Neonatal anthropometric charts: what they are, what they are not. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F7-F10
9. Villar J, Knight HE, de Onis M, et al. Conceptual issues related to the construction of prescriptive standards for the evaluation of postnatal growth of preterm infants. Arch Dis Child 2010;95:1034-8
10. de Onis M, Habicht JP. Anthropometric reference data for international use: recommendations from a World Health Organization Expert Committee. Am J Clin Nutr 1996;64:650-8
11. Villar J, Papageorghiou AT, Pang R, et al. Monitoring human growth and development: a continuum from the womb to the classroom. Am J Obstet Gynecol 2015;213:494-9
12. Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA, et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21^st Project. Lancet Glob Health 2015;3:e681-91
13. Papageorghiou AT, Kennedy SH, Salomon LJ, et al. International standards for early fetal size and pregnancy dating based on ultrasound measurement of crown-rump length in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 641–48
14. Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21^st Project. Lancet 2014; 384: 869–79
15. Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG, et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21^st Project. Lancet 2014; 384: 857–68
16. Villar J, Giuliani F, Fenton TR, Ohuma EO, Ismail LC, Kennedy SH; INTERGROWTH-21^st Consortium. INTERGROWTH-21^st very preterm size at birth reference charts. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):844-5
17. Cheikh Ismail L, Giuliani F, Bhat BA, et al. Preterm feeding recommendations are achievable in large-scale research studies. BMC Nutr 2016;2:9-17
18. Ohuma EO, Hoch L, Cosgrove C, et al. Managing data for the international, multicenter INTERGROWTH-21^st Project. BJOG 2013;120 Suppl 2, 64-70
19. de Onis M, Victora CG, Garza C, Frongillo EA, Cole TJ, for the WHO Working Group on the Growth Reference Protocol. A new international growth reference for young children. In: Dasgupta P, Hauspie R, eds. Perspectives in Human Growth, Development and Maturation. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Publishers; 2001:45-53
20. Royston P. Calculation of unconditional and conditional reference intervals for foetal size and growth from longitudinal measurements. Stat Med 1995;14:1417-36
21. Bhutta ZA, Giuliani F, Haroon A, et al. Standardisation of neonatal clinical practice. BJOG 2013;120 Suppl 2, 56-63